Inscriptions enfants mercredis aérés - Maison de Quartier de Vernier-Village

1) Coordonnées de l'enfant

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Sexe *

Adresse de domicile *

Ville *

Code postal *

Degré scolaire actuel *

2) Coordonnées des représentants légaux

2) Représentants légaux

Représentant légal 1

Nom *

Prénom *

E-mail

Téléphone *

Adresse de domicile (si différente)

Code postal *

Ville *

Je souhaite faire partie du groupe WhatsApp du centre aéré *

Je souhaite faire partie du groupe WhatsApp des bénévoles *

Représentant légal 2 (facultatif)

Nom

Prénom

E-mail

Téléphone

Adresse de domicile

Code postal

Ville

Je souhaite faire partie du groupe WhatsApp du centre aéré

Je souhaite faire partie du groupe WhatsApp des bénévoles

3) Personne de contact d'urgence

Si les parents ne répondent pas, indiquer les coordonnées de la personne à contacter.

3) Personne de contact d'urgence

Nom

Prénom

Téléphone

4) Taux de fréquentation et tarifs

Inscrivez votre enfant pour les trimestres que vous souhaitez. Les enfants sont accueillis de 08h00 à 18h00 avec repas de midi inclus.

Choix des trimestres

Trimestre 1 (du 28.08.2024 au 18.12 2024), 16 mercredis, 176 chf
Trimestre 2 (du 08.01.2025 au 16.04 2025), 14 mercredis, 154 chf
Trimestre 3 (du 07.05.2025 au 18.06 2025), 7 mercredis, 88 chf

4) Priorités

5) Renseignements spécifiques

Pour des raisons de sécurité, merci de répondre aux questions suivantes.

5) Renseignements médicaux

Assurance *

Nom de l'assurance *

Médecin traitant / pédiatre *

N° de téléphone du médecin / pédiatre *

Date du dernier vaccin du tétanos

Régime alimentaire particulier *

Si oui, merci de préciser *

De quel régime alimentaire particulier s'agit-il ?

L’enfant souffre-t-il d’une maladie, d’une allergie ou d’un handicap particulier *

Si oui, merci de préciser *

De quoi s'agit-il et quelles précautions devons-nous prendre?

6) Décharges

J’autorise mon enfant à rentrer seul *

J’autorise mon enfant à rentrer accompagné d'autres adultes *

Veuillez préciser le nom / prénom de la ou des personne(s) *

Si nécessaire, j’autorise l’équipe d’animation à donner des médicaments à mon enfant *

7) Validation de la demande d'inscription

Informations *

J’atteste que toutes les informations renseignées sont exactes

Urgences *

En cas d'urgence, j’autorise les responsables du centre aéré et le médecin consulté a prendre toutes mesures nécessaires à la santé de mon enfant. Je me déclare prêt à rembourser les éventuels frais de prise en charge médicale (y compris frais de transports).

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Inscriptions enfants (1 – 4p)

1) Coordonnées de l'enfant

2) Coordonnées des représentants légaux

Représentant légal 1

Représentant légal 2 (facultatif)

3) Personne de contact d'urgence

4) Taux de fréquentation et tarifs

5) Renseignements spécifiques

6) Décharges

7) Validation de la demande d'inscription

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